Ευρωπαϊκό Ενιαίο Έγγραφο Σύμβασης (ΕΕΕΣ) / Τυποποιημένο Έντυπο Υπεύθυνης Δήλωσης (ΤΕΥΔ)

## Ευρωπαϊκό Ενιαίο Έγγραφο Σύμβασης (ΕΕΕΣ) / Τυποποιημένο Έντυπο Υπεύθυνης Δήλωσης (ΤΕΥΔ)

### Μέρος Ι: Πληροφορίες σχετικά με τη διαδικασία σύναψης σύμβασης και την αναθέτουσα αρχή ή τον αναθέτοντα φορέα

Στοιχεία της δημοσίευσης

Για διαδικασίες σύναψης σύμβασης για τις οποίες έχει δημοσιευτεί προκήρυξη διαγωνισμού στην Επίσημη Εφημερίδα της Ευρωπαϊκής Ένωσης, οι πληροφορίες που απαιτούνται στο Μέρος Ι ανακτώνται αυτόματα, υπό την προϋπόθεση ότι έχει χρησιμοποιηθεί η ηλεκτρονική υπηρεσία ΕΕΕΣ/ΤΕΥΔ για τη συμπλήρωση του ΕΕΕΣ/ΤΕΥΔ. Παρατίθεται η σχετική ανακοίνωση που δημοσιεύεται στην Επίσημη Εφημερίδα της Ευρωπαϊκής Ένωσης:

Προσωρινός αριθμός προκήρυξης στην ΕΕ: αριθμός [], ημερομηνία [], σελίδα []
Αριθμός προκήρυξης στην ΕΕ: [][][][]/S [][][][][][]0000/S 000-0000000

Εάν δεν έχει δημοσιευθεί προκήρυξη διαγωνισμού στην Επίσημη Εφημερίδα της Ευρωπαϊκής Ένωσης ή αν δεν υπάρχει υποχρέωση δημοσίευσης εκεί, η αναθέτουσα αρχή ή ο αναθέτων φορέας θα πρέπει να συμπληρώσει πληροφορίες με τις οποίες θα είναι δυνατή η αδιαμφισβήτητη ταυτοποίηση της διαδικασίας σύναψης σύμβασης (π.χ. παραπομπή σε δημοσίευση σε εθνικό επίπεδο)

Δημοσίευση σε εθνικό επίπεδο: (π.χ. www.promitheus.gov.gr/[ΑΔΑΜ Προκήρυξης στο ΚΗΜΔΗΣ])www.promitheus.gov.gr/22PROC010550455

Στην περίπτωση που δεν απαιτείται δημοσίευση γνωστοποίησης στην Επίσημη Εφημερίδα της Ευρωπαϊκής Ένωσης παρακαλείστε να παράσχετε άλλες πληροφορίες με τις οποίες θα είναι δυνατή η αδιαμφισβήτητη ταυτοποίηση της διαδικασίας σύναψης δημόσιας σύμβασης.

Ταυτότητα του αγοραστή
Επίσημη ονομασία: ΔΗΜΟΣ ΜΑΛΕΒΙΖΙΟΥ
Α.Φ.Μ., εφόσον υπάρχει:997791639
Δικτυακός τόπος (εφόσον υπάρχει):www.malevizi.gr
Πόλη: ΓΑΖΙ
Οδός και αριθμός: ΠΛΑΤΕΙΑ ΚΑΤΣΑΜΑΝΗ
Ταχ. κωδ.:71414
Αρμόδιος επικοινωνίας: ΣΜΑΡΓΙΑΝΑΚΗ ΓΕΩΡΓΙΑ, ΠΕΡΓΑΜΑΛΗ ΒΑΣΙΛΙΚΗ
Τηλέφωνο: 2813400697 2813400698
φαξ:2810822123
Ηλ. ταχ/μείο: pergamali@malevizi.gr
Χώρα: GR
Πληροφορίες σχετικά με τη διαδικασία σύναψης σύμβασης
Τίτλος: Ναυαγοσωστική κάλυψη παραλιών Δήμου Μαλεβιζίου έτους 2022
Σύντομη περιγραφή:

Σκοπός της δημόσιας σύμβασης είναι η παροχή υπηρεσιών ναυαγοσωστικής κάλυψης των πολυσύχναστων παραλιών του Δήμου Μαλεβιζίου έτους 2022, όπως αναλυτικά περιγράφεται στην 02/2022 Μελέτη που αποτελεί αναπόσπαστο μέρος της με αρ. πρωτ 5578/13.05.2022 Αναλυτικής Διακήρυξης, λαμβάνοντας υπόψη το Π.Δ. 71/2020.

Αριθμός αναφοράς αρχείου που αποδίδεται στον φάκελο από την αναθέτουσα αρχή ή τον αναθέτοντα φορέα (εάν υπάρχει):5578

### Μέρος ΙΙ: Πληροφορίες σχετικά με τον οικονομικό φορέα

Α: Πληροφορίες σχετικά με τον οικονομικό φορέα
Επωνυμία:

Οδός και αριθμός:

Ταχ. κωδ.:

Πόλη:

Χώρα:

Αρμόδιος ή αρμόδιοι επικοινωνίας:

Ηλ. ταχ/μείο:

Τηλέφωνο:

φαξ:

Α.Φ.Μ., εφόσον υπάρχει

Δικτυακός τόπος (εφόσον υπάρχει):

Ο οικονομικός φορέας είναι πολύ μικρή, μικρή ή μεσαία επιχείρηση;

Ναι / Όχι

Ναι / Όχι

%

-

Ναι / Όχι
Διαδικτυακή Διεύθυνση

- Επακριβή στοιχεία αναφοράς των εγγράφων

- Αρχή ή Φορέας έκδοσης

-

Ναι / Όχι

-

-

-

Ναι / Όχι

Ναι / Όχι

Ναι / Όχι
Διαδικτυακή Διεύθυνση

- Επακριβή στοιχεία αναφοράς των εγγράφων

- Αρχή ή Φορέας έκδοσης

-

Ναι / Όχι

-

-

-

Ναι / Όχι
Διαδικτυακή Διεύθυνση

- Επακριβή στοιχεία αναφοράς των εγγράφων

- Αρχή ή Φορέας έκδοσης

-

-
Β: Πληροφορίες σχετικά με τους εκπροσώπους του οικονομικού φορέα #1
Όνομα:

Επώνυμο:

Ημερομηνία γέννησης:

Τόπος γέννησης:

Οδός και αριθμός:

Ταχ. κωδ.:

Πόλη:

Χώρα:

Τηλέφωνο:

Ηλ. ταχ/μείο:

Θέση/Ενεργών υπό την ιδιότητα:

Γ: Πληροφορίες σχετικά με τη στήριξη στις ικανότητες άλλων οντοτήτων

Ναι / Όχι

-
Ταυτότητα της οντότητας

- Τύπος ταυτότητας

-

-

Ναι / Όχι
Διαδικτυακή Διεύθυνση

- Επακριβή στοιχεία αναφοράς των εγγράφων

- Αρχή ή Φορέας έκδοσης

-
Δ: Πληροφορίες σχετικά με υπεργολάβους στην ικανότητα των οποίων δεν στηρίζεται ο οικονομικός φορέας

Ναι / Όχι

-
Ταυτότητα της οντότητας

- Τύπος ταυτότητας

-

-

Ναι / Όχι
Διαδικτυακή Διεύθυνση

- Επακριβή στοιχεία αναφοράς των εγγράφων

- Αρχή ή Φορέας έκδοσης

-

### Μέρος ΙΙΙ: Λόγοι αποκλεισμού

Α: Λόγοι που σχετίζονται με ποινικές καταδίκες
Λόγοι που σχετίζονται με ποινικές καταδίκες βάσει των εθνικών διατάξεων για την εφαρμογή των λόγων που ορίζονται στο άρθρο 57 παράγραφος 1 της οδηγίας:

Ναι / Όχι

..

-

-

-

Ναι / Όχι

-

Ναι / Όχι
Διαδικτυακή Διεύθυνση

- Επακριβή στοιχεία αναφοράς των εγγράφων

- Αρχή ή Φορέας έκδοσης

-

Ναι / Όχι

..

-

-

-

Ναι / Όχι

-

Ναι / Όχι
Διαδικτυακή Διεύθυνση

- Επακριβή στοιχεία αναφοράς των εγγράφων

- Αρχή ή Φορέας έκδοσης

-

Ναι / Όχι

..

-

-

-

Ναι / Όχι

-

Ναι / Όχι
Διαδικτυακή Διεύθυνση

- Επακριβή στοιχεία αναφοράς των εγγράφων

- Αρχή ή Φορέας έκδοσης

-

Ναι / Όχι

..

-

-

-

Ναι / Όχι

-

Ναι / Όχι
Διαδικτυακή Διεύθυνση

- Επακριβή στοιχεία αναφοράς των εγγράφων

- Αρχή ή Φορέας έκδοσης

-

Ναι / Όχι

..

-

-

-

Ναι / Όχι

-

Ναι / Όχι
Διαδικτυακή Διεύθυνση

- Επακριβή στοιχεία αναφοράς των εγγράφων

- Αρχή ή Φορέας έκδοσης

-

Ναι / Όχι

..

-

-

-

Ναι / Όχι

-

Ναι / Όχι
Διαδικτυακή Διεύθυνση

- Επακριβή στοιχεία αναφοράς των εγγράφων

- Αρχή ή Φορέας έκδοσης

-
Β: Λόγοι που σχετίζονται με την καταβολή φόρων ή εισφορών κοινωνικής ασφάλισης
Καταβολή φόρων ή εισφορών κοινωνικής ασφάλισης:

Ναι / Όχι

-

Ναι / Όχι

-

Ναι / Όχι

-

Ναι / Όχι

..

-

Ναι / Όχι
Διαδικτυακή Διεύθυνση

- Επακριβή στοιχεία αναφοράς των εγγράφων

- Αρχή ή Φορέας έκδοσης

-

Ναι / Όχι

-

Ναι / Όχι

-

Ναι / Όχι

-

Ναι / Όχι

..

-

Ναι / Όχι
Διαδικτυακή Διεύθυνση

- Επακριβή στοιχεία αναφοράς των εγγράφων

- Αρχή ή Φορέας έκδοσης

-
Γ: Λόγοι που σχετίζονται με αφερεγγυότητα, σύγκρουση συμφερόντων ή επαγγελματικό παράπτωμα
Πληροφορίες σχετικά με πιθανή αφερεγγυότητα, σύγκρουση συμφερόντων ή επαγγελματικό παράπτωμα

Ναι / Όχι

-

Ναι / Όχι

-

Ναι / Όχι
Διαδικτυακή Διεύθυνση

- Επακριβή στοιχεία αναφοράς των εγγράφων

- Αρχή ή Φορέας έκδοσης

-

Ναι / Όχι

-

Ναι / Όχι

-

Ναι / Όχι
Διαδικτυακή Διεύθυνση

- Επακριβή στοιχεία αναφοράς των εγγράφων

- Αρχή ή Φορέας έκδοσης

-

Ναι / Όχι

-

Ναι / Όχι

-

Ναι / Όχι
Διαδικτυακή Διεύθυνση

- Επακριβή στοιχεία αναφοράς των εγγράφων

- Αρχή ή Φορέας έκδοσης

-

Ναι / Όχι

-

-

Ναι / Όχι
Διαδικτυακή Διεύθυνση

- Επακριβή στοιχεία αναφοράς των εγγράφων

- Αρχή ή Φορέας έκδοσης

-

Ναι / Όχι

-

-

Ναι / Όχι
Διαδικτυακή Διεύθυνση

- Επακριβή στοιχεία αναφοράς των εγγράφων

- Αρχή ή Φορέας έκδοσης

-

Ναι / Όχι

-

-

Ναι / Όχι
Διαδικτυακή Διεύθυνση

- Επακριβή στοιχεία αναφοράς των εγγράφων

- Αρχή ή Φορέας έκδοσης

-

Ναι / Όχι

-

-

Ναι / Όχι
Διαδικτυακή Διεύθυνση

- Επακριβή στοιχεία αναφοράς των εγγράφων

- Αρχή ή Φορέας έκδοσης

-

Ναι / Όχι

-

-

Ναι / Όχι
Διαδικτυακή Διεύθυνση

- Επακριβή στοιχεία αναφοράς των εγγράφων

- Αρχή ή Φορέας έκδοσης

-

Ναι / Όχι

-

-

Ναι / Όχι
Διαδικτυακή Διεύθυνση

- Επακριβή στοιχεία αναφοράς των εγγράφων

- Αρχή ή Φορέας έκδοσης

-

Ναι / Όχι

-

Ναι / Όχι

-

Ναι / Όχι
Διαδικτυακή Διεύθυνση

- Επακριβή στοιχεία αναφοράς των εγγράφων

- Αρχή ή Φορέας έκδοσης

-

Ναι / Όχι

-

Ναι / Όχι

-

Ναι / Όχι
Διαδικτυακή Διεύθυνση

- Επακριβή στοιχεία αναφοράς των εγγράφων

- Αρχή ή Φορέας έκδοσης

-

Ναι / Όχι

-

Ναι / Όχι
Διαδικτυακή Διεύθυνση

- Επακριβή στοιχεία αναφοράς των εγγράφων

- Αρχή ή Φορέας έκδοσης

-

Ναι / Όχι

-

Ναι / Όχι
Διαδικτυακή Διεύθυνση

- Επακριβή στοιχεία αναφοράς των εγγράφων

- Αρχή ή Φορέας έκδοσης

-

Ναι / Όχι

-

Ναι / Όχι

-

Ναι / Όχι
Διαδικτυακή Διεύθυνση

- Επακριβή στοιχεία αναφοράς των εγγράφων

- Αρχή ή Φορέας έκδοσης

-

Ναι / Όχι

Ναι / Όχι
Διαδικτυακή Διεύθυνση

- Επακριβή στοιχεία αναφοράς των εγγράφων

- Αρχή ή Φορέας έκδοσης

-

### Μέρος IV: Κριτήρια επιλογής

α: Γενική ένδειξη για όλα τα κριτήρια επιλογής
Όσον αφορά τα κριτήρια επιλογής (ενότητα α ή ενότητες Α έως Δ του παρόντος μέρους), ο οικονομικός φορέας δηλώνει ότι:

Πληροί όλα τα απαιτούμενα κριτήρια επιλογής

Απάντηση:

Ναι

### Λήξη

Μέρος VΙ: Τελικές δηλώσεις

Ο κάτωθι υπογεγραμμένος, δηλώνω επισήμως ότι τα στοιχεία που έχω αναφέρει σύμφωνα με τα μέρη II έως V ανωτέρω είναι ακριβή και ορθά και ότι έχω πλήρη επίγνωση των συνεπειών σε περίπτωση σοβαρών ψευδών δηλώσεων.

Ο κάτωθι υπογεγραμμένος, δηλώνω επισήμως ότι είμαι σε θέση, κατόπιν αιτήματος και χωρίς καθυστέρηση, να προσκομίσω τα πιστοποιητικά και τις λοιπές μορφές αποδεικτικών εγγράφων που αναφέρονται, εκτός εάν:

α) Η αναθέτουσα αρχή ή ο αναθέτων φορέας έχει τη δυνατότητα να λάβει τα σχετικά δικαιολογητικά απευθείας με πρόσβαση σε εθνική βάση δεδομένων σε οποιοδήποτε κράτος μέλος αυτή διατίθεται δωρεάν [υπό την προϋπόθεση ότι ο οικονομικός φορέας έχει παράσχει τις απαραίτητες πληροφορίες (διαδικτυακή διεύθυνση, αρχή ή φορέα έκδοσης, επακριβή στοιχεία αναφοράς των εγγράφων) που παρέχουν τη δυνατότητα στην αναθέτουσα αρχή ή στον αναθέτοντα φορέα να το πράξει] ή

β) Από τις 18 Οκτωβρίου 2018 το αργότερο (ανάλογα με την εθνική εφαρμογή του άρθρου 59 παράγραφος 5 δεύτερο εδάφιο της οδηγίας 2014/24/ΕΕ), η αναθέτουσα αρχή ή ο αναθέτων φορέας έχουν ήδη στην κατοχή τους τα σχετικά έγγραφα.

Ο κάτωθι υπογεγραμμένος δίδω επισήμως τη συγκατάθεσή μου στην αναθέτουσα αρχή ή τον αναθέτοντα φορέα, όπως καθορίζεται στο Μέρος Ι, ενότητα Α, προκειμένου να αποκτήσει πρόσβαση σε δικαιολογητικά των πληροφοριών που έχουν υποβληθεί στο Μέρος ΙΙΙ και το Μέρος IV του παρόντος Ευρωπαϊκού Ενιαίου Εγγράφου Σύμβασης για τους σκοπούς της διαδικασίας σύναψης σύμβασης, όπως καθορίζεται στο Μέρος Ι.

Ημερομηνία, τόπος και, όπου ζητείται ή απαιτείται, υπογραφή(-ές):

Ημερομηνία

Τόπος

Υπογραφή